Protection universelle maladie, 100 % Santé, Tiers payant, Complémentaire santé solidaire, Aide Médicale de l’État… En France, différents dispositifs favorisent l’accès aux soins médicaux. Voici la liste des aides pour le financement de vos frais de santé, dont vous pouvez bénéficier.
La protection universelle maladie (PUMa)
Entrée en vigueur le 1er janvier 2016, la protection universelle maladie remplace l’ancien dispositif de la CMU de base. Cette protection permet à toute personne résidant ou travaillant en France, de façon régulière et stable, de bénéficier de la prise en charge continue de ses frais de santé.
- L’exercice d’une activité professionnelle salariée ou assimilée permet l’ouverture de ce droit, sans avoir à justifier d’une activité minimale.
- Les travailleurs indépendants bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé dès le début de leur activité professionnelle.
- Du moment qu’ils résident en France de manière stable et régulière, les frais de santé des personnes sans activité professionnelle sont également pris en charge.
La PUMa permet de rester dans le même régime d’Assurance Maladie, sans rupture, et cela même en cas de perte d’activité ou de changement de situation personnelle.
L’offre 100% Santé
La réforme du 100% Santé a pour objectif de permettre aux Français d’accéder à des soins et à des équipements pris en charge à 100 %. Les secteurs de l’audiologie, de l’optique et du dentaire sont ainsi concernés.
Pour en bénéficier, vous devez disposer :
- d’une complémentaire santé responsable ;
- ou de la Complémentaire santé solidaire.
Audition
Les aides auditives sont répertoriées en deux catégories :
- la première correspond à l’offre 100% Santé, offrant un large choix d’aides auditives intégralement remboursées ;
- la seconde correspond aux aides auditives qui n’appartiennent pas au panier 100% Santé, et qui nécessitent l’attestation d’un médecin afin de bénéficier du dispositif.
Optique
- En tant qu’assuré, vous pouvez choisir une monture et des verres intégrés à l’offre 100% Santé, et donc entièrement remboursés.
- Si vous choisissez des verres intégrés à l’offre 100% Santé, mais une monture qui n’en fait pas partie, les verres vous seront intégralement remboursés, tandis que la monture vous sera remboursée en fonction des conditions prévues par votre complémentaire santé.
- Vous pouvez également opter pour une monture 100% Santé entièrement prise en charge, et pour des verres hors offre, alors remboursés en fonction des conditions prévues par votre contrat de complémentaire santé responsable.
Dentaire
Depuis le 1er janvier 2021, les prothèses dentaires (couronnes, bridges, dentiers) font partie du panier de l’offre 100% Santé, avec un reste à charge nul pour l’assuré.
Le tiers payant
Avec le tiers payant, c’est l’Assurance Maladie qui paye directement le professionnel de santé. Le dispositif vous évite ainsi de faire l’avance des frais médicaux habituellement remboursés.
Il existe 2 types de tiers payant :
- le tiers payant total (plus aucuns frais ne restent à la charge de l’assuré) ;
- le tiers payant partiel (une part des frais médicaux n’est pas prise en charge par l’Assurance Maladie).
Le tiers payant s’applique, si :
- vous bénéficiez de la CSS, de l’AME, ou encore de l’assurance maternité ;
- vous souffrez d’une maladie professionnelle ou êtes victime d’un accident du travail ;
- vous êtes hospitalisé dans un établissement conventionné par l’Assurance Maladie ;
- vous consultez un professionnel de santé pour votre contraception et êtes âgée de moins de 26 ans ;
- vous souffrez d’une affection de longue durée ;
- vous suivez des actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé ;
- vous subissez une interruption volontaire de grossesse ;
- vous bénéficiez de soins liés à un acte de terrorisme ;
- votre pharmacien vous délivre des médicaments remboursés par l’Assurance Maladie ;
- des soins ou examens vous sont dispensés par un cabinet de radiologie ou d’analyse médicale ;
- vous consultez votre médecin traitant et êtes confrontés à des difficultés financières.
À noter : les professionnels de santé exerçant en ville peuvent, sans aucune obligation, vous proposer le tiers payant sur la part obligatoire, et cela quelle que soit votre situation.
La Complémentaire santé solidaire (CSS)
La Complémentaire santé solidaire remplace les dispositifs de la CMU-C et de l’ACS depuis le 1er de novembre 2019. Cette aide s’adresse aux ménages aux ressources modestes, et elle peut couvrir l’ensemble des dépenses de santé du foyer.
Pour bénéficier de cette aide, vous devez :
- être couvert par l’Assurance Maladie ;
- et ne pas dépasser une certaine limite de ressources.
À noter : l’attribution de la Complémentaire santé solidaire est automatique pour les allocataires du RSA.
Pour évaluer votre droit à la CSS, rendez-vous sur le simulateur du site mesdroitssociaux.gouv.fr.
Selon vos ressources, la Complémentaire santé solidaire peut :
- ne rien vous coûter ;
- vous coûter moins de 1 € par jour et par personne.
Le dispositif prend en charge :
- les honoraires de votre médecin, dentiste, infirmier, kinésithérapeute…
- vos frais d’hospitalisation ;
- le montant de vos médicaments en pharmacie ;
- le coût de vos dispositifs médicaux (pansements, cannes, fauteuils roulants…) ;
- les lunettes, prothèses dentaires et prothèses auditives comprises dans l’offre 100% Santé.
L’ensemble de vos frais médicaux est ainsi réglé par votre organisme d’Assurance Maladie obligatoire et votre Complémentaire santé solidaire.
L’assurance maternité
Les examens médicaux obligatoires pour le suivi d’une grossesse sont pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie. Le tiers payant s’applique ici, ce qui dispense l’assurée d’avance de frais.
Jusqu’à la fin d’un 5e mois, cette prise en charge concerne :
- les consultations prénatales ;
- la préparation à la naissance et à la parentalité ;
- les examens biologiques complémentaires ;
- les échographies en cas de grossesse pathologique ;
- l’examen de prévention bucco-dentaire (4e mois).
À noter : vos deux premières échographies sont prises en charge à 70 %.
Après le 6e mois de grossesse, tous vos frais médicaux remboursables (pharmaceutiques, analyses, examens de laboratoire, hospitalisation…) sont pris en charge à 100 %. Cette prise en charge perdure jusqu’à 12 jours après votre accouchement.
Si vous résidez dans une commune éloignée de plus de 45 minutes en voiture de l’établissement hospitalier le plus proche, vous pouvez bénéficier d’un dispositif d’hébergement non médicalisé pris en charge par l’Assurance Maladie.
L’Aide médicale de l’État (AME)
L’Aide médicale de l’État est une protection santé qui s’adresse aux ressortissants étrangers en situation irrégulière et précaire. Elle ouvre droit à la prise en charge à 100 % de certains soins médicaux, et cela sans avance de frais grâce au tiers payant.
À noter : l’AME n’est pas applicable à Mayotte.
Elle peut vous être attribuée, si :
- vous résidez en France de façon stable depuis plus de 3 mois ;
- vos ressources ne dépassent pas un certain plafond.
Les personnes à votre charge (conjoint, enfants…) peuvent, elles aussi, bénéficier de l’AME.
À noter : en tant que bénéficiaires de l’AME, vous n’êtes pas soumis aux dispositifs du médecin traitant et du parcours de soins coordonnés.
L’AME est attribuée sans conditions aux enfants mineurs dont les parents sont en situation irrégulière, et cela même si ces derniers ne bénéficient pas de cette protection.
Les aides financières individuelles de l’Assurance Maladie
Les aides financières individuelles de l’Assurance Maladie s’adressent aux personnes avec des revenus modestes qui font face à une situation matérielle rendue difficile par leur état de santé (maladie, accident du travail, handicap, invalidité, grossesse…). Ces aides ponctuelles interviennent en complément des prestations de soins habituelles.
- Lorsque les soins sont médicalement justifiés, vous pouvez bénéficier d’aides afin de faire face aux dépenses de santé non remboursées.
- Votre Assurance Maladie peut vous aider à financer votre complémentaire santé.
- Une aide exceptionnelle peut vous être attribuée en cas de baisse de revenus ou de perte de salaire due à votre état de santé.
- En cas d’isolement familial ou géographique, votre Assurance Maladie peut participer à vos frais d’aide ménagère, notamment à votre sortie d’hospitalisation.
- Peut également être financée l’intervention de gardes malades auprès de patients en fin de vie.
- Si vous êtes en arrêt de travail, votre Assurance Maladie peut intervenir afin de faciliter votre maintien dans l’emploi ou votre reclassement dans un autre emploi.
- Enfin, si vous êtes soumis à un handicap, des aides peuvent vous être versées pour faciliter l’adaptation de votre logement, financer un appareillage, ou encore une intervention à domicile.
La prise en charge d’une affection de longue durée (ALD)
Le niveau de prise en charge d’une affection longue durée dépend de sa gravité et de son caractère chronique.
- Les soins induits par les ALD exonérantes sont pris en charge au maximum du plafond de remboursement de l’Assurance Maladie. Cette prise en charge s’applique si vous souffrez d’une affection dont la gravité et/ou le caractère chronique demandent un traitement prolongé et une thérapeutique coûteuse.
- Les frais de santé liés à une ADL non exonérante sont remboursés aux taux habituels de la sécurité sociale. Il s’agit d’affections qui nécessitent une interruption de travail, ou des soins continus, pendant plus de 6 mois.
La prestation de compensation du handicap (PCH)
Aide financière versée par les services du département, la prestation de compensation du handicap permet le remboursement de certaines dépenses liées à la perte d’autonomie.
La PCH aide notamment à financer :
- l’intervention d’une tierce personne pour la réalisation de gestes de soins ;
- l’achat ou la location d’équipements médicaux, comme un fauteuil roulant ;
- l’aménagement de votre logement pour l’adapter à votre handicap ;
- les charges exceptionnelles, comme la réparation d’un lit médicalisé ;
- l’acquisition et l’entretien d’un animal, par exemple un chien d’aveugle.
La PCH est attribuée sous conditions de perte d’autonomie, d’âge, de ressources et de résidence.
L’allocation personnalisée d’autonomie (APA)
Versée par les services du département, l’allocation personnalisée d’autonomie sert :
- à financer en totalité ou en partie les dépenses nécessaires pour vous permettre de continuer à vivre à votre domicile ;
- une partie du tarif dépendance de l’établissement médico-social dans lequel vous êtes pris en charge.
Pour bénéficier de l’APA, vous devez :
- être dans une situation de perte d’autonomie (par exemple, votre état de santé nécessite une surveillance constante) ;
- avoir plus de 60 ans ;
- résider en France.
Si vous résidez à votre domicile, le montant mensuel de l’APA dépend de vos ressources et peut aller de 746,54 € à 1914,04 € par mois.
La prestation complémentaire pour recours à tierce personne (PCRTP)
La PCRTP permet de financer l’assistance d’une tierce personne nécessaire pour effectuer les actes ordinaires de la vie courante (s’habiller, se lever, se déplacer…).
Pour en bénéficier, vous devez remplir trois conditions :
- toucher l’AT/MP (rente pour incapacité permanente liée à un accident du travail ou à une maladie professionnelle) ;
- présenter un taux d’incapacité permanente de minimum 80 % ;
- avoir besoin de l’assistance d’une tierce personne pour réaliser au moins 3 actes ordinaires de la vie courante.
Le montant de la PCRTP varie en fonction du nombre d’actes ordinaires de la vie courante que vous ne pouvez pas réaliser seul :
- pour 3 ou 4 actes, la PCRTP s’élève à 605,41 € ;
- pour 5 ou 6 actes, elle atteint 1 210,86 € ;
- pour 7 actes et plus, son montant est de 1 816,31 €.
L’allocation journalière d’accompagnement d’une personne en fin de vie (AJAP)
L’allocation journalière d’accompagnement d’une personne en fin de vie peut être perçue pendant 21 jours maximum.
Peuvent en bénéficier :
- les accompagnants salariés bénéficiant du congé de solidarité familiale ;
- les accompagnants demandeurs d’emploi ayant cessé toute recherche active d’un nouveau travail ;
- et les accompagnants non-salariés ayant suspendu ou réduit leur activité professionnelle.
La personne accompagnée peut être n’importe quel membre de votre famille (père, mère, enfant, petit-enfant, frère, sœur, conjoint, concubin, désigné personne de confiance…).
Le montant de l’AJAP est de 60,55 € brut par jour.